Visie

 “Goede zorg voor mensen met dementie”

Visie op Ketenzorg dementie in regio Waardenland

Inleiding

In de regio Waardenland is de afgelopen jaren gewerkt aan kwaliteitsverbetering en samenhang in de zorg voor mensen met dementie. Verwachte toename van het aantal mensen met dementie maakt duidelijk dat ook de komende jaren veel aandacht nodig is voor  het verder werken aan optimale ketenzorg.

In de regio Waardenland maken wij ons sterk voor goede zorg voor mensen met dementie

Bij de zorg voor mensen met dementie:

• worden familie, mantelzorg en het sociale netwerk van de cliënt altijd in de begeleiding betrokken
• proberen we mantelzorger/partner/familie te overtuigen om (tijdige) hulp te accepteren
• bevorderen we het tijdig herkennen van signalen die wijzen op dementie, dat is vroeg signalering
• stimuleren we bij vermoeden van dementie onderzoek en diagnostiek en daarvoor bevorderen we bezoek aan huisartsenpraktijk
• vinden we vroegtijdige inzet van de casemanager belangrijk
• casemanagers werken nauw samen met andere zorgverleners
• is de casemanager de vaste begeleider van start tot opname of overlijden
• werken we volgens de zorgstandaard dementie.

Toekomstbestendige ketenzorg dementie betekent:

• samenhang en afstemming door het gehele proces van ondersteuning en zorg voor mensen met dementie, met als doel verantwoorde en noodzakelijk zorg te bieden
• focus op het begin van de keten, gestructureerde samenwerking tussen huisarts/praktijkondersteuner, casemanager/dementieconsulent, wijkverpleegkundige en Sociaal team/welzijn
• ondersteuning door specialisten ouderengeneeskunde en psychologen aan de huisartsen en casemanagers bij de uitvoering van hun werk
• onafhankelijk en methodisch werken door het  team van casemanagers dementie

De ketenzorg wordt gekenmerkt door adequate signalering van problemen en proactieve zorgplanning, dat wil zeggen het tijdig signaleren en bespreken van zorgbehoeften en voorkeuren van de cliënt en zijn of haar mantelzorgers.

Een gedeelde en geactualiseerde visie

Actualisatie van de visie betekent de aandacht versterken voor het nieuwe dynamische concept van gezondheid en welbevinden.

De begeleiding van mensen met dementie, familie en sociale netwerk  is gericht op het zelf de regie houden over hun eigen leven en ondersteuning bij het zelf oplossen van problemen. We gaan daarbij uit van een breed begrip van gezondheid en welbevinden. Naast de medische feiten en het fysiek functioneren is nadrukkelijk ook aandacht voor mentale functies, veerkracht, zingeving, kwaliteit van leven, sociale contacten en betekenisvolle relaties. Ondersteuning en begeleiding helpen eigen kracht en vermogen te benutten om zelf oplossingen te zoeken en helpt hen gezamenlijk, in een goede balans zorg te geven en zorg te ontvangen.

Na de schok van de diagnose hebben de mensen vaak het vermogen om zich aan te passen aan de situatie en een manier te vinden om met de ziekte of beperking om te gaan.

Zorg en welzijn worden in deze visie geïntegreerd. Naast de aandacht voor de ziekte, kunnen we ons richten op wat kan er wel, wat helpt de cliënt om zich prettig te voelen/leefplezier te behouden. Samen werken vanuit deze nieuwe visie helpt om meer samenhang te bereiken in zorg en ondersteuning. Dit is op zowel regionaal als lokaal niveau en bij de ontwikkeling van een dementievriendelijke gemeente.

• Het verder professionaliseren van een onafhankelijk team van Casemanagers dementie

De meerwaarde van de Casemanagers dementie komt tot uitdrukking in hun specialistische functie. Deze is opgebouwd door kennis/deskundigheidsbevordering/opleiding, specifieke expertise en veel ervaring door hun dagelijkse omgang met mensen met dementie en hun naasten.

De specialistische functie van de casemanager is ondersteunend aan de meer generalistische functies in zorg en welzijn, zoals de wijkverpleging, welzijnsmedewerkers en huisartsen. De casemanagers kunnen voor hulp en steun terugvallen op een specialist ouderengeneeskunde of een psycholoog.

Casemanagers ondersteunen collega’s in het veld door het overdragen van expertise en het geven van adviezen. De gemeente en de ketenzorg trekken samen op in het verder ontwikkelen van de dementievriendelijke gemeente; organiseren van informatie en voorlichting, activiteiten en ontmoeting, mantelzorgondersteuning en respijtzorg. 

Door samenwerking kan een evenwicht bereikt worden in zorg en ondersteuning, waarmee we mogelijk de toename van het aantal mensen met dementie kunnen opvangen.

• Het door ontwikkelen van lokale samenwerking

De uitgangspunten en visie zijn de kapstok voor het verder ontwikkelen van 1^e lijns samenwerking. Gewenst is dat in de wijk/gemeente overeenstemming wordt bereikt over de taken en verantwoordelijkheden van alle betrokken partijen. Deze verantwoordelijkheden zijn gebaseerd op deskundigheden van professionals en op wet- en regelgeving. Er is geen sprake van een gevecht om de cliënt maar van samenwerking en afstemming rond de cliënt. Er wordt doelmatig en efficiënt gewerkt, geen dingen dubbel gedaan en vooral goed overgedragen/gecommuniceerd.

Nauwe samenwerking tussen de huisarts/praktijkondersteuner, de wijkverpleegkundige en de casemanager is nodig. De huisarts kent de patient en zijn familie en neemt een centrale plaats in, in de zorg voor mensen met dementie. De dagelijkse coördinatie van zorg en welzijn wordt uitgevoerd door de huisarts/praktijkondersteuner van de huisarts of de wijkverpleegkundige van de thuiszorg. Een ouderenadviseur kan worden ingeschakeld als het accent op welzijn/welbevinden ligt.

De casemanager is gericht op informatie over ziekte, omgang en voorbereiding op het vorderen van de ziekte, de maatregelen die moeten worden genomen en de kwesties waarover moet worden nagedacht. Samen met client en mantelzorger wordt steeds gezocht naar passende ondersteuning en zorg; zinvolle invulling van de dag, zelf de regie houden over bezigheden, zorg en leven.

De gewenste werkwijze in de Keten

Dementie is zeer aangrijpend voor de persoon die de aandoening krijgt, maar evenzeer ook voor de mensen die zorg dragen voor de persoon met dementie. Steun moet vroegtijdig worden ingezet om de persoon met dementie te betrekken bij het maken van plannen en om de mantelzorger te kunnen voorbereiden op wat kan komen.

Gemeenten hebben de verantwoordelijkheid voor goede informatie en voorlichting aan inwoners, als ook voor dagbesteding en respijtzorg. Gericht op het welbevinden van mensen met dementie.

Medewerkers in zorg en welzijn moeten in staat zijn signalen van dementie te kunnen herkennen en daar een passende volgende stap op te nemen.

De huisarts draagt zorg voor (het doen uitvoeren van) het diagnoseproces. De huisarts kan daarvoor verwijzen naar het Geriatrisch en onderzoeks- en adviescentrum voor onderzoek en diagnostiek in de thuissituatie of de poliklinieken geriatrie of neurologie van het Albert Schweitzerziekenhuis of het Beatrixziekenhuis.   

Huisarts, geriater en neuroloog zijn de belangrijkste verwijzers naar casemanagement dementie.

Als een casemanager een verwijzing krijgt brengt hij de cliënt/patiënt in, in het multidisciplinair overleg. Als dat te lang duurt wordt overlegd en afgestemd met de huisarts en/of poh ouderenzorg/GGZ. Er wordt in overleg een zorg- of ondersteuningsplan opgesteld. De wijkverpleegkundige kan het contact met welzijn regelen.

De huisarts is de medische eindverantwoordelijke voor de cliënt in de thuissituatie.

Wanneer het cliëntsysteem voldoende draagkracht heeft en op een natuurlijke manier met de dementie kan omgaan, kan de praktijkondersteuner van de huisarts of een wijkverpleegkundige het casemanagement uitvoeren. Er kan daarin altijd worden teruggevallen op de specialistische casemanager.

De module Kwetsbare ouderen waar (een deel van de) huisartsen mee werken, is een goede basis voor samenwerking in de zorg voor mensen met dementie. Huisartsen werken dan met een home- of kernteam. Dit team is samengesteld uit de huisarts, de praktijkondersteuner ouderenzorg of de praktijkondersteuner GGZ en de coördinerend wijkverpleegkundige die lid is van het Sociaal team. Als in het multidisciplinair overleg (MDO) patiënten met dementie worden besproken zijn ook de specialist ouderengeneeskunde en de dementieconsulent aanwezig. Deze samenhang en samenwerking streven wij na met elke huisarts in de regio. Als sprake is van complexe problematiek op het gebied van persoonlijkheid, gedrag of in het systeem wordt de cliënt overgedragen aan het specialistisch casemanagement.

Welzijn, dagvoorzieningen, zorgaanbieders en thuiszorg leveren een belangrijke bijdrage aan het ondersteunen van het cliëntsysteem in de thuissituatie.

Als mensen met dementie of hun mantelzorgers moeten worden opgenomen in het ziekenhuis vindt er afstemming plaats met de casemanager. Voor alle partijen moet duidelijk zijn wat de wensen en grenzen van de persoon met dementie in zorg en behandeling zijn.

Wanneer sprake is van complexe gedragsproblematiek kan de GGZ ingeschakeld worden voor advies en behandeling.

Als thuis wonen niet langer mogelijk is worden cliënten zo veel als mogelijk opgenomen in een voorziening waar de voorkeur naar uitgaat.  Bij opname in een verpleeghuis vindt een zorgvuldige medische en zorg-overdracht plaats. De zorgaanbieders bieden kleinschalige zorg op maat, uitgevoerd door goed geschoolde en betrokken medewerkers.

Effectieve organisatie van de ketenzorg dementie

Casemanagement dementie

In de regio is een regionaal en onafhankelijk team van casemanagers dementie/ dementieconsulenten werkzaam. Professionals met een nadrukkelijke en aantoonbare expertise op het gebied van begeleiding en ondersteuning van mensen met dementie. De huisarts is de spil in de lokale zorg voor mensen met dementie. De expertise van het casemanagement wordt ingezet voor mensen met dementie en is beschikbaar voor huisartsen, praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen en medewerkers welzijn. De casemanagers verbinden de partijen die betrokken zijn bij de client en hebben een signalerende functie als het gaat om het functioneren van ketenzorg, zowel lokaal als regionaal. De casemanagers zijn gekoppeld aan vaste gemeenten en koppeling met vaste huisartsenpraktijken is wenselijk.

Het casemanagement wordt op dit moment geleverd door 8 zorgaanbieders in de regio. Het team behoudt een onafhankelijke positie voor alle cliënten en zorginstellingen de regio Waardenland.

Ketenstructuur

Regionale ketenzorg is samenhangende zorg door gemeenten – huisartsen – welzijn –  ziekenhuizen – thuiszorg – verpleeghuizen. Ziekenhuizen en verpleeghuizen vervullen een regionale rol. Aansluiting tussen en evenwicht in regionale en lokale ontwikkelingen/organisaties is daarmee een belangrijk aandachtspunt. De focus ligt op de lokale ketensamenwerking; het ontwikkelen en bevorderen van samenwerking tussen huisarts, wijkverpleegkundige, welzijn en casemanager dementie. Gestructureerde samenwerking leidt tot concrete werkafspraken en een duidelijk zorgpad.

Coördinatie van de Ketenzorg dementie

De verantwoordelijkheid voor het (regionale en onafhankelijke) casemanagement dementie in regio Waardenland ligt bij de direct leidinggevenden van de casemanagers in de 8 organisaties. De leidinggevenden vormen samen de Werkgroep Ketenzorg dementie Waardenland. De werkgroep legt verantwoording af aan de 8 zorgaanbieders.

De coördinator draagt zorg voor de verbinding vanuit de regio met de landelijke netwerken en ontwikkelingen en coördineert in actuele ontwikkelthema’s. Ontwikkelthema’s worden jaarlijks vastgesteld in de werkgroep Ketenzorg, zorgaanbieders en Drechtzorg.

De visie heeft zich vertaald in een Meerjarenbeleidsplan en een Jaarplan. Deze zijn hier te downloaden.