Werkwijze casemanager

Kerntaken Casemanager dementie regio Waardenland

• Zorgdiagnostiek

Zorgdiagnostiek tijdens de niet-pluisfase en na de diagnose vormt het startpunt van de begeleiding door de casemanager. Samen met cliënt en mantelzorger wordt besproken wat de niet-pluis-fase of diagnose voor hen betekent, hoe de omstandigheden zijn en welke ondersteuningsvragen er zijn.

In brede zin beschouwen casemanager en cliënt gezamenlijk alle facetten van het leven en bespreken de betekenis en eventuele gevolgen van de dementie daarvoor.

Het resultaat van deze besprekingen worden opgenomen in een gezamenlijk zorgplan, een leidraad voor alle betrokkenen bij deze cliënt en mantelzorger.

• Informatie, Voorlichting en Advies

De casemanager heeft kennis en ervaring die de cliënt en mantelzorger kunnen helpen in het leren leven met de ziekte en zich voor te bereiden op de toekomst. De casemanager helpt/steunt bij het maken van keuzes over manier van leven, openheid naar en betrokkenheid van familie en vrienden en de mogelijkheden om actief te blijven. De dementie maakt het vaak wenselijk om vroegtijdig na te denken over belangrijke beslissingen op gebied van zorg, financiën, wonen of levenseinde-vragen.

• Hulp bij inzet en coördinatie van zorg en welzijn

Casemanagers kennen de weg in zorgland en in de regio. Zij kunnen de cliënt steunen en helpen bij het zoeken naar mogelijkheden om actief aan het leven te blijven deelnemen en bij het inschakelen van zorg als dat nodig is. Ook kan de casemanager zorgdragen voor afstemming als meerdere zorgverleners of ondersteuners betrokken zijn. De afstemming is gericht op het passend bij de behoeften en wensen van de cliënt en de mantelzorger.

Samenwerking casemanager en de thuiszorg

Zoals beschreven bij het casemanagement dementie werken we aan een specialistisch team van casemanagers dementie, die nauwe samenwerking opbouwen met de wijkverpleegkundigen. De wijkverpleegkundige heeft een generalistische functie en kan vanuit die functie cliënten met dementie begeleiden.

Het streven is door samenwerking tussen wijkverpleegkundige en casemanager een meerwaarde te bereiken voor alle betrokkenen, voor de cliënt, mantelzorger, familie en sociaal netwerk, maar ook voor wijkverpleegkundige en casemanager. De toenemende vergrijzing en toename van het aantal mensen met dementie vraagt immers om een efficiënte en effectieve samenwerking.

Die meerwaarde voor de cliënt komt tot uitdrukking in:

• Contact- en aanspreekpunt waar men met vragen terecht kan;
• Ondersteuning door regelmatig direct cliënt contact;
• Snel kunnen schakelen bij achteruitgang of plotselinge veranderingen;
• De wijkverpleegkundige wordt gesteund in (complexe) cliënt situaties
• De functie van de breed inzetbare wijkverpleegkundige is generalistisch van aard, in niet-stabiele of complexe cliënt situaties weet zij zich altijd gesteund door een gespecialiseerde casemanager.

Samenwerking met de huisarts

Casemanagers werken nauw samen met de huisarts. Uitwisselen van relevante ontwikkelingen bij de cliënt, gezamenlijk het zorgplan opstellen en uitvoeren en het elkaar consulteren vormen de kern van de samenwerkingsopdracht. In de dagelijkse praktijk werkt de casemanager vaak samen met de praktijkondersteuner van de huisarts.

Samenwerking met welzijn

Genezen van dementie is niet mogelijk, leren leven met dementie kunnen we ondersteunen. Leefplezier van mensen met dementie en mantelzorgers vergroten is een belangrijke opdracht aan allen die betrokken zijn bij mensen met dementie. Welzijnsorganisaties kunnen werken aan het leggen van contacten, (groeps)gesprekken begeleiden en passende activiteiten organiseren. Mensen met dementie ontlenen veel aan contact met/ontmoeten van ‘lotgenoten’ en aan activiteiten die bij hen passen. Ook aan bewegingsactiviteiten wordt vaak een positief gevoel ontleend.

Samenwerking met het Sociaal Wijkteam

Samenwerking met het sociaal wijk team is gericht op het in beeld krijgen van mensen met dementie die geen zorg willen, maar wel in problematische omstandigheden zijn. Alertheid op signalen van buren of anderen, kan helpen mensen met dementie eerder in beeld te krijgen. Afspraken over wie doet wat en op welke manier werken we samen zijn belangrijk.